Mẫu DC01 ban hành kèm theo

Thông tư số 41/2019/TT-BCA ngày 01/10/2019

Tỉnh/thành phố:…............................................................

Quận/huyện/thị xã:……………………………………...

Xã/phường /thị trấn:……………………….....................

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN DÂN CƯ

1. Họ, chữ đệm và tên khai sinh⁽¹⁾: {{ $content['user_name'] ?? null }}

2. Ngày, tháng, năm sinh:

{{ $birthday[0] ?? null }}

{{ $birthday[1] ?? null }}

/

{{ $birthday[2] ?? null }}

{{ $birthday[3] ?? null }}

/

{{ $birthday[4] ?? null }}

{{ $birthday[5] ?? null }}

{{ $birthday[6] ?? null }}

{{ $birthday[7] ?? null }}

3. Nhóm máu: {{ $userBloodType == 'O' ? 'x' : null }} O {{ $userBloodType == 'A' ? 'x' : null }} {{ $userBloodType == 'B' ? 'x' : null }} B {{ $userBloodType == 'AB' ? 'x' : null }} AB

4. Giới tính: {{ $gender == 1 : 'x' : null }} Nam {{ $gender == 0 : 'x' : null }} Nữ

5. Tình trạng hôn nhân: {{ $marriageStatus == 1 : 'x' : null }} Chưa kết hôn {{ $marriageStatus == 2 : 'x' : null }} Đã kết hôn {{ $marriageStatus == 3: 'x' : null }} Ly hôn

6. Nơi đăng ký khai sinh⁽²⁾: {{ $content['location_birthday'] ?? null }}

7. Quê quán⁽²⁾: {{ $content['hometown'] ?? null }}

8. Dân tộc:{{ $content['folk'] ?? null }}9. Quốc tịch⁽³⁾:{{ $nationality == 1 ? 'x' : null }} Việt Nam; Quốc tịch khác:{{ $nationality != 1 ? $nationality : null }}

10. Tôn giáo:{{ $content['religion'] }}. 11. Số ĐDCN/Số CMND⁽⁵⁾:

12. Nơi thường trú⁽⁴⁾: .......................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

13. Nơi ở hiện tại⁽⁴⁾ (Chỉ kê khai nếu khác nơi thường trú): ...........................................................................

.........................................................................................................................................................................

14. Họ, chữ đệm và tên cha⁽¹⁾: .........................................................................................................................

Số CMND Số ĐDCN ⁽⁵⁾

Quốc tịch: …………………………….. ………………………………….................................................

Họ, chữ đệm và tên mẹ⁽¹⁾: ……………........................................................................................................... .........................................................................................................................................................................

Số CMND Số ĐDCN ⁽⁵⁾

Quốc tịch:.……………………………

Họ, chữ đệm và tên vợ/chồng⁽¹⁾: ..................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................

Số CMND Số ĐDCN ⁽⁵⁾

Quốc tịch:……………………………….

Họ, chữ đệm và tên người đại diện hợp pháp (nếu có)⁽¹⁾: …………………………………………………..

Số CMND Số ĐDCN ⁽⁵⁾

Quốc tịch:.……………………………

15. Họ, chữ đệm và tên chủ hộ⁽¹⁾: ...................................................................................................................

Số CMND Số ĐDCN ⁽⁵⁾

16. Quan hệ với chủ hộ:...........................

17. Số hộ khẩu: ...............................................................................................................................................

Ngày khai:

/

/

Trưởng Công an xã/phường/thị trấn (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Cảnh sát khu vực/ Công an viên (Ký, ghi rõ họ tên)

Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú: ⁽¹⁾ Viết IN HOA đủ dấu. ⁽²⁾ Ghi đầy đủ địa danh hành chính cấp: xã, huyện, tỉnh. ⁽³⁾Ghi Quốc tịch khác và ghi rõ tên quốc tịch nếu công dân có 02 Quốc tịch. ⁽⁴⁾Ghi rõ theo thứ tự số nhà, đường phố, xóm, làng; thôn, ấp, bản, buôn, phum, sóc; xã/phường/thị trấn; quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh; tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương. ⁽⁵⁾Ghi số định danh cá nhân (ĐDCN),số Căn cước công dân (CCCD), trường hợp chưa có số ĐDCN thì ghi số CMND.